馬紹爾群島共和國海事主管機關(guān)就一起船員死亡事故發(fā)布調(diào)查報告。該事故發(fā)生于菲律賓里奧圖巴錨地，散貨船"某"輪上一名船員在進行維護作業(yè)時，因抓斗意外開啟而致命受傷。

事故經(jīng)過

2024年3月16日，由某公司管理的馬紹爾群島籍散貨船“某”輪在菲律賓里奧圖巴錨地，使用船上的克令吊和抓斗從并靠的駁船上裝載鎳礦。14點30分，無駁船可用，1號和2號抓斗以完全開啟狀態(tài)停放于甲板，以便對液壓管路進行維護。為了排空液壓管路，一個塑料桶被放置在抓斗的橫梁下方。

用于接取1號抓斗液壓油的塑料桶無法放入完全開啟的抓斗下方，因此，抓斗被部分閉合以提升橫梁。當抓斗停放于甲板時，水手長和大副注意到1號抓斗的抓斗鋼絲繩的套環(huán)脫落了。決定立即更換鋼絲繩。完成了一項風險評估后，大副與參與該任務(wù)的船員進行了工前安全會。

為了拆除抓斗鋼絲繩，必須將其尾端從繩頭卸扣中取出?？肆畹醯钠鹕摻z繩和抓斗鋼絲繩均被放松。這樣一來，抓鉤就懸掛在兩個部分打開的鏟斗上，而輸氣管和油缸中均無液壓壓力。一個鏈式滑車的一端連接著抓鉤繩，另一端則連接著甲板上的一個 D形環(huán)，以此將繩索從繩套中拉出。

大約17點，2號高級值班水手被放入抓斗中以操作鏈式千斤頂。當鏈式千斤頂承受負載時，抓斗意外地開啟至完全打開位置，這使得橫梁與甲板之間的空間減少至約30厘米，并將2號高級值班水手向下壓到了甲板上。1號和3號高級值班水手立即跑到起重機艙內(nèi)，將抓斗吊起以解救2號高級值班水手。

觀察到2號高級值班水手呼吸微弱，立即通知船長和其他船員，隨后為其提供了醫(yī)療氧氣。船長聯(lián)系了船舶代理以安排岸上醫(yī)療援助，并建立了遠程醫(yī)療咨詢。18點55分，一支岸上救援隊伍登船；20點44分，2號高級值班水手帶被轉(zhuǎn)移至當?shù)蒯t(yī)院。21點36分，2號高級值班水手帶抵達醫(yī)院，不久后因內(nèi)出血和低血容量性休克被宣告死亡。

結(jié) 論

導致此次非常嚴重海上事故的因果因素包括：

(a) 將鏈條塊施加向下的拉力，使它對橫向框架產(chǎn)生向下作用力，從而導致貫穿梁下垂，并將2號高級值班水手壓在甲板板上。

(b) 抓斗制造商手冊中缺乏更換抓斗液壓油和鋼絲繩的程序及相關(guān)安全警告，且公司的安全管理體系中未對此項工作提供參考。

(c) 船員對抓斗的工作原理認識不足，并錯誤地認為在液壓油排空后抓斗無法開啟。

(d) 在開始更換抓斗鋼絲繩工作前，未進行充分的任務(wù)前危險評估和計劃，原因是：

• 風險評估未包含在非標準狀態(tài)下對抓斗進行作業(yè)的任何相關(guān)危險；

• 船上缺乏關(guān)于抓斗處于部分開啟和非標準狀態(tài)相關(guān)安全風險的可用信息；

• 船員對船舶的抓斗設(shè)備不熟悉。

可能促成此次非常嚴重海上事故的其他因素包括：

(a) 輪機員在排空船上任何抓斗的液壓油前，既未進行風險評估，也未召開工前安全會；

(b) 未遵守公司關(guān)于執(zhí)行非計劃工作以及評估并行作業(yè)相關(guān)安全風險的程序。

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)但未對此次非常嚴重海上事故構(gòu)成影響的其他問題包括：

(a) 船舶計劃維護系統(tǒng)中的維護說明不如制造商手冊中的說明詳盡。

*信息來源于信德海事